Innehållsförteckning
- Medicare: färdplanen
- Tjänster brukar inte täckas
- Vad är din väg?
- Andra fallgropar
- Poängen
Att navigera i sjukförsäkringsskyddet är en monumental uppgift. Konsumenterna har i allmänhet inget att säga vilka tjänster som tillhandahålls, vilka tjänster som täcks och hur mycket de i slutändan kommer att ansvara för att betala. Det är inte ett ovanligt scenario att en läkare begär en tjänst, patienten följer läkarnas beställningar, försäkring betalar bara en del eller ingen alls, och patienten får hålla påsen - och räkningen.
Andra vanliga scenarier: En patient ringer läkaren för att be om priset för ett visst test eller en behandling, bara för att få veta att priset är okänt. Eller en plandeltagare ringer sin sjukförsäkringsgivare för att be om den vanliga avgiften för en tjänst - för att avgöra hur mycket av den som ska täckas - bara för att få höra "det beror." Ingen skulle gå in i den lokala elektronikbutiken och köpa en TV utan att få höra priset, men inom medicinsk vård är det i princip vad patienter förväntas göra.
För att vara rättvis har sjukförsäkringsbolag, traditionellt känt som portvakter för hälso- och sjukvården, erkänt detta och har under de senaste åren försökt förbättra prisöppenheten. Trots dessa ansträngningar finns det många fallgropar i samband med sjukförsäkringsskyddet. Att lära sig att navigera runt dessa borde göra en mer utbildad vårdkonsument. Här är de tjänster som de flesta försäkringsgivare avslår och en titt på hur du kan få saker täckta som initialt kan nekas.
Key Takeaways
- Sjukförsäkring täcker vanligtvis de flesta läkarbesök och sjukhusbesök, receptbelagda läkemedel, hälsovård och medicintekniska apparater. De flesta sjukförsäkringar täcker inte elektiva eller kosmetiska förfaranden, skönhetsbehandlingar, narkotikamissbruk eller helt ny teknik. Om hälsotäckningen är nekas kan försäkringstagare överklaga undantag eller bidrag baserat på en individs situation och prognos.
Medicare: färdplanen
Medicare ger mest insikt i täckta fördelar för konsumenterna. Medicare-systemet är ett federalt drivet sjukförsäkringssystem som huvudsakligen beviljas amerikanska medborgare 65 år och äldre. I allmänhet är grunden för all sjukförsäkringsförmånsdesign Medicare-systemet. Många kommersiella sjukförsäkringsplaner modellerar grundfördelar efter de förmåner som beviljas till Medicare-mottagare.
Fokus ligger på hälsa och välbefinnande snarare än sjukdom; årliga fysiska tentor täcks inte helt av Medicare och behandling för allvarliga sjukdomar kräver vanligtvis en sambetalning eller myntförsäkring. När den grundläggande plankonstruktionen har ställts in för kommersiell sjukförsäkring läggs andra fördelar till beroende på kraven hos planens sponsor - till exempel en arbetsgivare.
För att förstå grunderna i vad som täcks under Medicare-planen kan du besöka dess webbplats. Medicare är inte ett "tidigt adopter" -system; därför omfattas de flesta nya tekniker vanligtvis inte alls - eller täcks inte lika robust som andra, mer tidtestade tekniker. Ett exempel är läkemedelseluerande stentar kontra nakna metallstentar i hjärtprocedurer eller keramiska höftersättningar jämfört med traditionella metallstycken. Det är mycket lättare att få täckning för beprövade förfaranden snarare än de som potentiellt kan betraktas som "testförfaranden." På liknande sätt är det täckta laboratorietester som ofta ligger efter den senaste tekniken. ett exempel är ThinPrep pap-testet.
Tjänster brukar inte täckas
Även om varje förmånsplan är olika beroende på sponsorns behov och beroende på statliga bestämmelser (varje stat har sin egen försäkringskommissionär) finns det tjänster som vanligtvis inte täcks av de flesta sjukförsäkringsplaner.
Kosmetiska procedurer
Många tjänster som förbättrar någons utseende, till exempel plastikkirurgi och vissa dermatologiska förfaranden, omfattas ofta inte av typiska planer. Intressant nog, eftersom konsumenter väljer att ha dessa förfaranden, finns det stor prisöppenhet för dem. En konsument som vill ha hårborttagning av laser kan ringa valfritt antal leverantörer och var och en kan omedelbart ange ett pris.
Fertilitetsbehandlingar
Dessa kostnader täcks vanligtvis inte av sjukförsäkring, även om sjukförsäkringsbolag är skyldiga att betala för alla tester som krävs för att ställa en infertilitetsdiagnos. Detta är emellertid ett av behandlingsområden som skiljer sig åt mellan staterna.
Off-label recept
Receptbelagda läkemedel testas och godkänns för specifika störningar, såsom autoimmuna sjukdomar. Ibland kan dessa läkemedel förskrivas för störningar som inte finns på "etiketten." I vissa fall kan försäkringsbolaget avslå att betala för dessa off-label användningar.
Ny teknik inom produkter eller tjänster
Täckningen av dessa kostnader sker ofta långsamt, särskilt om tekniken inte visar extra fördelar för de ökade kostnaderna. Medicinska företag har i uppgift att bevisa att ett nytt läkemedel, produkt eller test ger en mätbar fördel för konsumenten så att kostnaden kommer att förbättra dödligheten eller morbiditetsgraden (i princip, rädda liv eller minska ohälsa). Eftersom Medicare inte är en tidig adopter av ny teknik följer andra försäkringsplaner i allmänhet efter och väntar på mer data innan de inkluderas i de täckta fördelarna.
Vad är din väg?
Även om det inte finns tjänster som vanligtvis inte omfattas, finns det "speciella fall" där försäkringsbolag gör undantag och täcker dessa tjänster. I många fall där tjänster inte täcks finns det dock flera andra handlingssätt som konsumenterna kan vidta.
Få täckning för ny teknik
I de fall en ny teknik ger ytterligare fördelar jämfört med den äldre tekniken, försöker konsumenterna flera saker för att få försäkringsbolaget att betala. Många försäkringsbolag kräver att läkare "bevisar" varför det dyrare förfarandet eller produkten är mer fördelaktigt. Dessutom kan ett försäkringsbolag betala ett specifikt belopp för en procedur och patienten kan betala skillnaden för att få den nya tekniken - med andra ord, delvis täckning är tillgänglig. Det första steget i denna process är att diskutera täckningen med försäkringsbolaget, bestämma vad som ska täckas och ha ett avtal med läkaren om den totala kostnaden och vad som kommer att krävas av dig.
Få täckning för nya läkemedel
Många nya läkemedel eller tjänster som introducerats på marknaden genomgår försök för att testa ytterligare fördelar eller användningar. Konsumenter kan försöka komma in i en av försöken och få tjänsten eller produkten som en del av rättegången. Men trots att varje försök är utformad på olika sätt har många en grupp deltagare som får en "placebo", en falsk behandling, så du är inte garanterad läkemedlet eller tjänsten. Din läkare ska kunna hjälpa dig att lära dig alla tillgängliga försök eftersom Food and Drug Administration (FDA) kräver en lista över läkemedelsförsök.
Köp en försäkringsplanförare
Sjukförsäkringsbolag erbjuder försäkrade möjlighet att köpa en ryttare, en extra försäkringsfunktion, för en specifik täckt förmån. Dessa ryttare kan dock vara kostsamma och kanske inte tillgängliga för alla behandlingar.
Överklagande avslag
Försäkrade personer kan bestrida ett avslag från ett försäkringsbolag. Varje försäkringsbolag måste förse en försäkrad med det förfarande som krävs för att överklaga. Om överklagandeprocessen resulterar i ytterligare ett avslag, kan den försäkrade konsumenten vädja till den statliga försäkringskommissionären för en granskning av ärendet. Processen kan vara lite lång men är ofta utan kostnad för den försäkrade.
Hanterade vårdplaner har regler för användning av vård utanför nätverk som måste följas för att säkerställa att tjänster täcks.
Andra fallgropar
Vissa läkarkontor hjälper konsumenterna att navigera genom försäkringslaze för att bestämma täckningen. Men som konsument är det alltid klokt att tala direkt med försäkringsbolaget för att bekräfta att ett förfarande täcks. Frustrerande, försäkringsbolag kommer ibland att avvisa att prata med en försäkrad medlem och prata endast med en läkarmottagning. Men uthållighet lönar sig generellt.
Det finns många andra fallgropar med försäkringsskydd som konsumenterna måste vara medvetna om. Några av de vanligaste är:
- Förhandsgodkännande: Många försäkringsplaner kräver förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande för vissa sjukvårdstjänster, t.ex. operationer eller sjukhusvistelser. Du eller din läkare måste kontakta försäkringsgivaren innan du får vård för att få godkännande; Om du inte gör det, kanske tjänsten inte täcks av din försäkring. In-nätverk kontra utanför nätverket: Många försäkringsplaner, såsom hälso-underhållsorganisationer (HMO), är utformade med läkare och anläggningar i nätverket. Dessa nätverksleverantörer har ofta ett avtal förhandlat med försäkringsbolaget för att betala ett avtalat pris för olika tjänster. Det är också viktigt att se till att alla komponenter för en procedur täcks. Kontrollera till exempel att inte bara en kirurg och sjukhuset är i nätverk utan också anestesiologen. Och se till att test skickas till ett nätverk eller ett föredraget laboratorium. Kostnader för receptbelagda läkemedel: Kostnaden och täckningen av receptbelagda läkemedel varierar beroende på en planformulär. Formuläret, som vanligtvis finns på en sjukförsäkrings webbplats, beskriver billigare läkemedel via deras nivåstatus (priserna går upp från nivå 1 till nivå 3 - och ibland nivå 4), ersättningar eller generiska versioner av läkemedlen. Vissa specialläkemedel, som injicerbara läkemedel, kan också kräva ytterligare förhandsgodkännande innan ett försäkringsbolag betalar för dem.
Poängen
Att förstå och arbeta inom riktlinjerna för sjukförsäkring är komplicerat. Många företag ger medlemmarna tillgång till en enorm mängd information på säkra webbplatser. Denna information kan hjälpa medlemmarna att välja en läkare eller anläggning, granska läkemedelsformuläret och lära sig annan viktig information. Men att förstå vad som är en täckt förmån är det bästa sättet att ha en direkt diskussion med en försäkringsrepresentant. Eftersom högre procentsatser av sjukvårdskostnader skjuts till medlemmarna i försäkringsplanen, bör fler och fler av "shopping" -beslutet också fattas av medlemmarna.
