Innehållsförteckning
- Vad är en HMO?
- Hur en HMO fungerar
- PPO mot HMO
- Service point vs. HMO
Vad är en hälsounderhållsorganisation?
En person som behöver säkerställa sjukförsäkring kan hitta en mängd olika sjukförsäkringsleverantörer med unika funktioner. En typ av försäkringsleverantör som är populär på sjukförsäkringsmarknaden är en hälsounderhållsorganisation (HMO), en försäkringsstruktur som ger täckning genom ett nätverk av läkare.
Hälsounderhållningsorganisationer (HMOs) erbjuder sjukförsäkringsskydd mot en månads- eller årsavgift. En HMO begränsar medlemstäckningen till medicinsk vård som tillhandahålls via ett nätverk av läkare och andra sjukvårdsleverantörer som är under kontrakt till HMO. Dessa kontrakt möjliggör båda för att premierna ska vara lägre än för traditionell sjukförsäkring - eftersom vårdgivarna har fördelen att få patienter riktade till dem - men de lägger också till ytterligare begränsningar för HMO: s medlemmar.
När du beslutar om du ska välja en HMO-försäkringsplan bör du ta hänsyn till kostnaderna för premier, kostnader utanför fickan, alla krav du kan ha för specialiserad medicinsk vård och om det är viktigt för dig att ha din egen primärvårdsleverantör.
Key Takeaways
- En hälsounderhållsorganisation (HMO) är ett nätverk eller organisation som tillhandahåller sjukförsäkringsskydd mot en månads- eller årsavgift. En HMO består av en grupp sjukförsäkringsleverantörer som begränsar täckningen till medicinsk vård som ges genom läkare och andra leverantörer som är under kontrakt till HMO. Dessa kontrakt tillåter att premierna ska vara lägre - eftersom sjukvårdsleverantörerna har fördelen att få patienter riktade till - men de lägger också till ytterligare begränsningar för HMO-medlemmarna. MMO-planer kräver att deltagarna först får sjukvårdstjänster från en tilldelad leverantör som kallas primärvårdsläkaren (PCP). Föredragna leverantörsorganisationer (PPOs) och serviceplaner (POS) är två typer av sjukvårdsplaner som är alternativ till HMO: er.
Hur en HMO fungerar
En HMO är en organiserad offentlig eller privat enhet som tillhandahåller grundläggande och kompletterande hälsotjänster till sina abonnenter. Organisationen säkerställer sitt nätverk av vårdleverantörer genom att ingå avtal med primärvårdsläkare, kliniska anläggningar och specialister. De medicinska enheterna som ingår avtal med HMO betalas en avtalad avgift för att erbjuda en rad tjänster till HMO: s abonnenter. Den överenskomna betalningen gör det möjligt för en HMO att erbjuda lägre premier än andra typer av sjukförsäkringsplaner samtidigt som en hög vårdkvalitet bibehålls från sitt nätverk.
Regler för HMO-prenumeranter
HMO-abonnenter betalar en månatlig eller årlig premie för att få tillgång till medicinska tjänster i organisationens nätverk av leverantörer, men de är begränsade till att få sin vård och tjänster från läkare inom HMO-nätverket. Vissa tjänster utanför nätverk, inklusive akutvård och dialys, kan dock täckas under HMO.
Dessutom kan de som är försäkrade under en HMO behöva bo eller arbeta i planens nätverksområde för att vara berättigade till täckning. I de fall en prenumerant får akut vård när han är ute i HMO-nätverksregionen kan HMO täcka kostnaderna. Men HMO-prenumeranter som får icke-akut vård utanför nätverket måste betala för det ur fickan.
Förutom lågpremier finns det vanligtvis låga eller inga avdragsgilla med en HMO. Istället debiterar organisationen ett belopp, så kallad en sambetalning (sambetalning), för varje kliniskt besök, test eller recept. Sambetalningar i HMO: er är vanligtvis låga - vanligtvis $ 5, $ 10 eller $ 20 per tjänst - vilket minimerar kostnaderna utanför fickan och gör HMO-planer överkomliga för familjer och arbetsgivare.
Rollen som primärvårdsläkaren
Den försäkrade måste välja en primärvårdsläkare (PCP) från nätverket för lokala sjukvårdsleverantörer enligt en HMO-plan. En primärvårdsläkare är vanligtvis en individs första kontaktpunkt för alla hälsorelaterade problem. Detta innebär att en försäkrad person inte kan träffa en specialist utan att först få en remiss från sin PCP.
Vissa specialiserade tjänster, såsom screening mammogram, kräver emellertid inte hänvisningar. Specialister som PCP: er vanligtvis hänvisar till försäkrade medlemmar är inom HMO: s täckning, så deras tjänster omfattas av HMO-planen efter att medbetalningar har gjorts. Om en primärvårdsläkare lämnar nätverket meddelas abonnenterna och måste välja en annan PCP från HMO-planen.
Preferred Provider Organization (PPO) vs. HMO
En föredragen leverantörsorganisation (PPO) är en medicinsk vårdplan där sjukvårdspersonal och anläggningar tillhandahåller tjänster till prenumererade kunder till reducerade priser. PPO-medicinska och vårdgivare kallas föredragna leverantörer.
PPO-deltagare är fritt att använda tjänsterna från alla leverantörer inom deras nätverk. Vård utanför nätverket finns tillgängligt, men det kostar mer för den försäkrade. Till skillnad från en PPO kräver HMO-planer att deltagarna får vårdtjänster från en tilldelad leverantör. PPO-planer har vanligtvis avdragsgilla; HMO: s gör det vanligtvis inte.
Båda programmen möjliggör specialtjänster. Emellertid måste den utsedda läkaren för primärvård tillhandahålla en remiss till en specialist enligt en HMO-plan. PPO-planerna är de äldsta och har, på grund av deras flexibilitet och relativt låga kostnader utanför fickan, varit de mest populära vårdplanerna. Det har dock förändrats eftersom planerna har minskat storleken på deras leverantörsnätverk och vidtagit andra åtgärder för att kontrollera kostnaderna.
Point-of-Service (POS) vs. HMO
En serviceplan (POS) är som en HMO eftersom den kräver att en försäkringstagare väljer en läkare inom primärvård i nätverket och får remisser från den läkaren om de vill att planen ska täcka en specialist. En serviceplan är också som en PPO genom att den fortfarande ger täckning för tjänster utanför nätverket, men försäkringstagaren måste betala mer för dessa tjänster än om de använde leverantörer av nätverk.
En POS-plan kommer dock att betala mer för en tjänst utanför nätverket om försäkringstagaren får en remiss från sin primärvårdsläkare än om de inte säkerställer en remiss. Premierna för en POS-plan faller mellan de lägre premier som erbjuds av en HMO och de högre premierna för en PPO.
POS-planer kräver att försäkringstagaren betalar med, men samarbete i nätverket är ofta bara 10 till 25 dollar per möte. POS-planer har inte heller avdrag för tjänster i nätet, vilket är en betydande fördel jämfört med PPO: er.
Dessutom erbjuder POS-planer landsomfattande täckning, vilket gynnar patienter som reser ofta. En nackdel är att egenföretag utanför nätverket tenderar att vara höga för POS-planer, så att patienter som använder tjänster utanför nätverket kommer att betala de totala kostnaderna för vård ur fickan tills de når planens avdragsgilla. Men en patient som aldrig använder en POS-plan utanför nätverkstjänster skulle förmodligen ha det bättre med en HMO på grund av dess lägre premier.
