Om du handlar efter en Medicare Advantage-plan kanske du letar efter recensioner av Clover Health. Med Medicare Advantage, även kallad Medicare Part C, avtalar privata företag med Medicare för att förse kunderna med Medicare Parts A och B-fördelar och vanligtvis receptbelagda läkemedelstäckningar genom en hälsounderhållsorganisation (HMO), preferensleverantörsorganisation (PPO), privat avgift för -serviceplan (PFFS) eller Medicare Medical Saving Account (MSA). Clover är en PPO som erbjuder en lågpremierad Medicare Advantage-plan där försäkringstagare inte har någon copay för en primärvårdsläkare och en $ 15-copay för en specialist, och där leverantörer utanför nätverket är skyldiga att behandla dem i nödsituationer. De får också extra hjälp med att hantera sin hälsa från sjuksköterskeutövare och socialarbetare.
Tidigare i år bötföll US Centers for Medicare and Medicaid Services, en avdelning i US Department of Health and Human Services, Clover Health 106 1065 dollar för flera vilseledande marknadsföringsaktiviteter under anmälningsperioden för planåret 2016 som inträffade i slutet av 2015.
Här är en titt på vad Clover erbjuder, varför det blev böter och hur företagets erbjudanden beskrivs i sin marknadsföringsstrategi för 2017: s årliga inskrivningsperiod, som löper till och med den 7 december 2016.
Hur Clover skiljer sig från andra Medicare fördelar planer
Clover är en vårdteknisk start som grundades 2014 och är utformad för att förbättra patientens resultat och spara pengar genom dataanalys. I september 2015 berättade Clover för ”Fortune” att "under första halvåret hade medlemmarna nästan 50% färre sjukhusinläggningar och 34% färre sjukhusinläggningar än den genomsnittliga gruppen av Medicare-patienter i de områden i New Jersey som den betjänar." Clover använder data som den redan har som en försäkringsleverantör och analyserar patientens påståenden och testresultat för att identifiera potentiella problem och göra något åt dem för att hålla patienterna friskare.
Om företaget till exempel märker att en patient inte har fyllt ett viktigt läkemedel nyligen, kan en av sjuksköterska eller socialarbetare kontakta patienten och prata med honom eller henne om vad som händer. Clover syftar till att spara pengar genom att hålla sina kunder borta från sjukhuset och genom att bättre hantera kroniska sjukdomar som typ 2-diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom och hjärtsvikt. När företaget sparar pengar kan det överföra besparingarna till konsumenterna i form av lägre premier.
Företaget lovar gratis primärvårdsbesök, inga hänvisningar krävs för att se en specialist, fler val i läkare, receptbelagd och synstäckning och gymmedlemskap. Det säger att kunderna kommer att ha ett team för personlig vård som inkluderar sjuksköterska, medicinska assistenter och andra som kommer att besöka dem hemma för att kontrollera dem mellan läkarbesök. Kundservicerepresentanter är tillgängliga för att hjälpa kunder att välja rätt läkare, schemalägga möten och säkra transport till dessa möten.
Clovers målmarknad är äldre och låginkomstpatienter. För 2017 finns Clovers planer endast tillgängliga i nio län i New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson och Atlantic.
Varför var klöver fina?
Clovers böter från US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) baserades på flera saker:
- felaktigt att hävda att leverantörer utanför nätverket och anläggningar som deltar i Medicare skulle kräva att acceptera Clover-kunder inte inkluderar på sin webbplats all information som behövs för att fatta ett informerat beslut om deras Medicare-alternativ som misslyckas med att korrigera vilseledande uttalanden efter flera aviseringar från CMS och och felaktigt hävdat till CMS att det hade gjort alla nödvändiga ändringar, som CMS avslöjade under en hemlig shopparoperation
Enligt CMS korrigerade Clover inte problemen förrän efter att den öppna anmälningsperioden slutade, och CMS fick många klagomål i januari och februari från kunder som nekades förmåner utanför nätverket som Clover hade lovat dem. CMS gav kunder som klagade en möjlighet att registrera sig i en annan plan.
CMS anklagade också Clover för att ha meddelat kunderna när de lämnade Clovers webbplats för att gå till en extern webbplats, och med potentiellt vilseledande kunder om källan till en utmärkelsen företaget fick.
"Varje Medicare-patient representerar $ 10 000 premieintäkter och därmed är varje län som Clover går in i en intäktsmöjlighet på 100 miljoner dollar - en siffra så häpnadsväckande att den har få paralleller idag (t.ex. Apple, Exxon, AT&T, Verizon), " skriver Abhas Gupta, en riskkapitalist vars företag, Wildcat Venture Partners, gav Clover serie B-finansiering.
Har Clover ändrat sin marknadsföring?
Baserat på en grundlig granskning av företagets webbplats verkar Clover ha korrigerat de problem som CMS identifierade förra året. Företaget har flera ansvarsfriskrivningar längst ner på varje sida, varav den ena säger att "leverantörer utanför nätverket / icke-avtalade kontrakt inte är skyldiga att behandla Clover-medlemmar, utom i nödsituationer." Samma uttalande visas i Clovers 2017 planbeskrivningsdokument. Dessa dokument är skrivna på vanligt engelska och innehåller användbara diagram som visar varje plans viktigaste funktioner.
När konsumenterna klickar på länkar på Clovers webbplats som går till andra webbplatser ser de ett popup-fönster som säger: ”Du lämnar nu Clover Health-webbplatsen. Informationen du kommer åt tillhandahålls av en annan organisation eller leverantör. Om du inte tänker lämna vår webbplats, vänligen klicka på Avbryt. ”
Vidare säger Clovers webbplats nu att utmärkelsen som företaget fick från HealthMetrix för ”Excellence in Medicare Benefits Value” 2015 inte godkänns av Medicare.
Företaget är värd för många marknadsföringsevenemang i New Jersey för att få kunder. Utan att delta i dessa marknadsföringsevenemang personligen vet vi inte vad företagets representanter berättar för potentiella kunder om dess fördelar 2017. Det vi kan undersöka är det tryckta materialet som finns tillgängligt på Clovers webbplats och beskriver planfördelar och instruerar sjukförsäkringsmäklare om hur man marknadsför Clovers planer.
Det kanske mest övertygande beviset för Clovers uppenbara engagemang för ärlig marknadsföring är ett brev från företagets chef för efterlevnad till mäklare som säljer Clover Health Insurance. Det säger att Clover har implementerat nya förfaranden för att skydda medlemmarna och följa CMS-reglerna. Dessa inkluderar ett hemligt shopparprogram som genomförs av ett oberoende företag för att se till att agenterna representerar Clover korrekt i försäljningen till konsumenterna. övervakning för en trend när en agents kunder avregistrerar sin Clover-försäkring, vilket kan indikera att dessa kunder inte förstod vad de registrerade sig för; och utredning av konsumentklagomål till CMS.
Ett uttalande på företagets sida "Hitta en leverantör" -sida som kan förvirra konsumenter är "Clover-planer är PPO: er, vilket innebär att du är täckt för att se Medicare-läkare in och ut ur vårt läkarnätverk för medicinskt nödvändiga tjänster. Och oavsett om läkaren är i vårt nätverk eller inte, kommer du att betala samma låga kostnad. ”Titta på broschyrerna som beskriver varje plan fördelar, är det sant att Clover-medlemmar betalar samma pris oavsett om de ser ett nätverk eller ut -av nätverksleverantör. Men som vi noterade tidigare kan konsumenterna bli förvirrade av det faktum att leverantörer utanför nätverket inte är skyldiga att behandla dem förutom i nödsituationer, och att de kan behöva få en bestämning före tjänst från Clover innan de ser en nätverksleverantör för att se till att Clover kommer att betala för det. Denna information visas med det finstilta längst ner på sidan. Det kan tydligare förklaras högre uppe på sidan.
Konsumenter kan också ha svårt att hitta sidan på Clovers webbplats som förklarar dessa täckningsregler utanför nätverket. De kanske inte stöter på det i casual surfning. Det är tillgängligt från en länk längst ner på sidan för medlemmars plandokument, som innehåller en lista med cirka 20 artiklar. Sidan förklarar:
”Leverantörer utanför nätverket är enligt lag inte skyldiga att acceptera Clover-medlemmar. Det är upp till nätverksleverantören att avgöra om de ser Clover-medlemmar eller inte. Vi är glada att kontakta leverantörer utanför nätverket för att informera dem om fördelarna med att acceptera Clover-medlemmar, men vi kan inte garantera att de accepterar dig som patient.
”Om du besöker leverantörer utanför nätverket kommer Clover att täcka alla tjänster eller förfaranden så länge det är medicinskt nödvändigt och täcks av Medicare Parts A eller B, eller är en extra fördel som erbjuds av vår plan. "Medicinskt nödvändigt" betyder tjänster, leveranser eller läkemedel som behövs för att förebygga, diagnostisera eller behandla ditt medicinska tillstånd, som uppfyller alla accepterade standarder för medicinsk praxis. Du kan kontakta oss i förväg för alla tjänster eller förfaranden för att bekräfta att det täcks av vår plan genom att ringa 1-844-811-8899 (TTY 711) 08:00 - 20:00 EST, 7 dagar / vecka.
"Om du går vidare med en tjänst eller procedur som inte är medicinskt nödvändigt med en leverantör utanför nätverket, kommer du att hållas ansvarig för dess fulla kostnad."
För att bättre betjäna konsumenterna kan denna information, som är mer ingående än ansvarsfriskrivningar på webbplatsen och i planbeskrivningsdokumenten, inkluderas på eller framträdande länkas till från andra relevanta webbsidor och ingå i planbeskrivningsdokumenten. Bättre avslöjanden hjälper konsumenter, skyddar Clovers rykte och håller företaget ur problem med CMS.
Poängen
Vi kanske inte vet med säkerhet om Clover har slutat delta i potentiellt vilseledande marknadsföringsförfaranden förrän i början av nästa år, då vi kan ta reda på om CMS får klagomål om företaget efter att kunder började använda sina fördelar 2017. Baserat på vad vi kan berätta för att se vid företagets nuvarande onlinematerial verkar Clover ha gjort alla förändringar som CMS begärde förra året. Men det finns fortfarande utrymme för förbättringar när det gäller att se till att kunder och potentiella kunder fullt ut förstår sina fördelar utanför nätverket.
Mer information finns i Hur man väljer den bästa planen för Medicare-fördelar och fallgropar i Medicare-fördelar .
