Hälsoindustrin inkluderar sjukhus, ambulanta kirurgiska centra, långtidsvård och andra anläggningar som psykiatriska centra. Många av prestandadrivarna är desamma för gruppen som helhet, även om sjukhusen står inför en del unika utmaningar - de arbetar i en hög fastighetsmiljö med vinstförlustcentra som akutmottagare som inte kan avvisa patienter och därmed göra upp dåligt skuldkostnader. Kirurgiska centra och långtidsvård har affärsmodeller med lägre vinst som har lägre fasta kostnader och försumbar dålig skuld.
Sjukhusets unika
Trots höga fasta kostnader och ökad konkurrens har sjukhus visat en stadig historisk tillväxt delvis på grund av statligt stöd genom lagstiftning. Eftersom de flesta amerikanska sjukhus inte är vinstdrivande och på landsbygden där sjukhuset kanske är den enda källan för medicinsk vård under många mil runt omkring, har regeringen en oskriven skyldighet att se till att de är ekonomiskt kapabla att operera. Medicare-ersättningsnivåer tenderar att vara tillräckligt höga för att säkerställa att de flesta sjukhus håller sig flytande, vilket skapar en nackdel för buffertar för offentligt handlade sjukhus.
Därför kan alla sjukhus som maximerar sina vinster genom att köra effektivt genom kostnadskontroller och samla marknadsandelar genom att erbjuda en bättre service och produkt (ortopedi, hjärttjänster och mer kända läkare) växa snabbare än sina kamrater. Under det senaste decenniet har sjukhusens tvååriga EBITDA CAGR varit 10%, vilket är en extremt stadig och stark tillväxt under en fullständig konjunkturcykel.
Viktiga investeringsmätningar
Aktiekurserna för företag som driver sjukvårdsanläggningar drivs främst av Medicare-återbetalningsnivån. När Medicare gör ändringar i sina betalningar påverkar det ofta vinster och aktiekurser i större utsträckning än väntat, både på upp- och nackdelen. Andra drivrutiner inkluderar (datatoteringar kommer från Bank of America Merrill Lynchs rapport i april 2013):
- Volymer eller beläggning, som på lång sikt är knuten till befolkningstillväxt plus demografiska förändringar, men också beror på konkurrensnivån. Historiskt har sjukhusvolymer visat en tillväxt på cirka 1-2%, men det är nu närmare 0-1% eftersom konkurrens (kirurgiska centra och långvarig vård) stjäl volymer. Vissa sjukhus riskerar nu att misslyckas. Som ett resultat har den federala regeringen antagit lagar som inte tillåter att bygga nya öppenvårdsanläggningar så att konkurrensen minskar. Att betala att försäkringsbolag betalar sjukhus för patienttjänster, även kallad kommersiell prissättning (icke-statliga sjukförsäkringsbolag), som är baserat mer om marknadstrender än statsbudgetar och förhandlas mellan varje sjukhus och försäkringsgivare. Historiskt sett har kommersiell prissättning haft cirka 5-7% årlig tillväxt. Kostnadstillväxt - de största komponenterna är arbetskrafts- och leveranskostnader och ett sjukhus förmåga att innehålla dem. Kapitalutveckling i form av förvärv. Sjukhus är höga fria kassaflödesföretag och de går vanligtvis genom förvärvscykler genom att använda sitt fria kassaflöde plus hävstångseffekt. Sjukhus är inte skalbara, så investerare bör leta efter företag som köper underpresterande tillgångar på bra platser (positiv demografisk / befolkning) och där förbättring av den operativa effektiviteten kan öka marginalerna. Förvärv tenderar att vara positiva för lager på lång sikt när marginalerna förbättras. Investerare bör emellertid vara försiktiga när företag gör förvärv för att öka tillväxten eftersom tillväxten i deras nuvarande anläggningar har avtagit. Baskulden, vilket är mängden osamhälleliga räkningar som sjukhus avskriver från oförsäkrade eller underförsäkrade patienter. Detta tenderar att vara en negativ risk för aktier, eftersom investerare uppfattar dålig skuld som mer negativ mot lönsamheten än vad den faktiskt tenderar att vara, vilket resulterar i en nedåtrisk för aktiekurserna. Historiskt sett har skulden visat 8-10% tillväxt, men sjukvårdsreformen bör mildra den något.
Beslutsfattande
Vid beslut om investeringen ska följande beaktas:
- Är sektorn attraktiv? Innan de investerar i aktier i sjukvårdsinrättningar måste investerare avgöra om regleringsmiljön kommer att vara positiv. Dessa lager är föremål för en enorm mängd risk när som helst medierna rapporterar om Medicare-prissättning förändringar - varav några påverkar ett företags vinster och andra som påverkar en rent psykologisk synvinkel. Till exempel den 15 augusti 2013 tillkännagav Medicare en återbetalningsgrad under förväntningarna - en ökning för 2013-14 som bara kommer att vara 0, 7% jämfört med den förväntade kostnadsökningen på 2, 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH), en av de största offentliga sjukhusgrupperna, såg sitt lager falla 5, 9% dagen efter och dagen efter tillkännagivandet. Efter ett positivt sektorsamtal är nästa steg att bestämma vilken typ av anläggning är attraktiv. Av alla offentligt handlade hälso- och sjukvårdsanläggningar har sjukhus det största marknadsvärdet och erbjuder det största antalet lager att välja mellan. Beslutet kanske inte är ett helt eller inget val. Till exempel, om Medicare-priserna förväntas öka högre än väntat, kan det vara klokt att investera på sjukhus och vårdinriktning. Beslutet bör också baseras på förväntningar på konkurrensnivåer och den förväntade regleringsmiljön (t.ex. moratorier för nybyggnation för ambulanta kirurgiska centra osv.) När anläggningstypen har valts krävs ett djupt dyk i de individuella namnen. Anläggningens plats är avgörande för beläggningen. Om en anläggning är belägen i ett område där befolkningstillväxten förväntas bli större än genomsnittet på grund av migrationsutvecklingen (invandring, baby boomers som flyttar söderut etc.), bör dessa anläggningar överskrida den förväntade genomsnittliga volymtillväxten på 0-1%. Dessutom, om de högre volymerna förväntas resultera i mer lönsamma förfaranden (hjärt- eller ortopedi), kommer vinsten per volymtillväxt att pressa EBITDA-tillväxten över genomsnittet. Det är viktigt att också notera om volymtillväxten kommer att leda till högre oförsäkrade patienter, vilket potentiellt kan orsaka dålig skuld att öka över den genomsnittliga nivån på 8-10%, vilket resulterar i en negativ inverkan på vinsten. Slutligen bör styrkteamets styrka vara anses vara. Insikt i framgångsrika förvärvsstrategier, förmåga att innehålla kostnader genom försiktiga kostnadskontroller och framsynen att bygga eller förbättra anläggningar är nycklar till en framgångsrik långsiktig investering.
Värdering
Det avgörande om beståndet är attraktivt prissatt är det sista steget. Hälso- och sjukvårdsföretagens lager värderas bäst med flera företag. Detta är den föredragna metriken eftersom den justeras för hävstångseffekt, som kan vara hög under en stark förvärvscykel och för avskrivningar och avskrivningar, som påverkas av byggnad / fastigheter. Historiskt har sjukhusaktier handlat inom ett EV / EBITDA-intervall på 5, 5-9, 0. Om man använder en pris-till-vinst (P / E) multipel för att jämföra med andra sektorer, har den historiska genomsnittliga P / E för sjukhuslager varit 14, 1 och inom en intervall på 10-20. Värderingen för vårdcentraler för långvarig vård och ambulerande kirurgi har varit på lager för lager eftersom mycket få offentliga företag finns i varje undersektor. Varje aktie som identifieras som en attraktiv investering och som handlar under genomsnittet eller utanför intervallet bör betraktas som ett köp.
Poängen
Sjukvårdsanläggningar kan ge attraktiva investeringsmöjligheter. Aktiekurserna i denna sektor har producerat en femårig CAGR på 13, 6% jämfört med S&P 500 på 10%, enligt en rapport publicerad av Bank of America Merrill Lynch Global Research i april 2013. Det finns många viktiga drivkrafter, några av som är utanför företagens kontroll. Men starka grundläggande faktorer, inklusive driftseffektivitet, bör göra det möjligt att dra nytta av de viktigaste drivkrafterna. Medicare-återbetalning är avgörande, liksom förväntade och faktiska volymer, beläggningsgrader i sängen och konkurrensnivån. EV / EBITDA är den föredragna värderingsmetriken och bör användas för att jämföra företag för att hitta undervärderade möjligheter.
