"Ett krig mot seniorer." "Mediscare." "En bitter dag." Med den valda presidenten Donald Trumps nyligen utnämning av Tom Price för hälso- och mänskliga tjänster (HHS) har många amerikaner blivit bekymrade över framtiden för Medicare, federala regeringsprogram som tillhandahåller sjukvård till 48 miljoner äldre och 9 miljoner funktionshindrade.
Price är en före detta ortopedisk kirurg från Georgien och nuvarande ordförande för House Budget Committee, samt en medlem av House GOP Doctors Caucus, en grupp med 18 medicinska leverantörer i kongressen vars bakgrund hjälper till att utforma vårdpolitiken. Han stöder parlamentets talman Paul Ryan: s "A Better Way" -förslag, publicerat i juni, för att reformera Affordable Care Act och Medicare. Om Price bekräftas som HHS-sekreterare, skulle han ansvara för administrationen av Medicare.
Med Affordable Care Act under kniven just nu - det är för tidigt att veta hur "ersätta" delen av "upphäva och ersätta" skulle se ut - observatörer oroar sig också för vad som är nästa för Medicare.
Hur Price och Ryan vill byta Medicare - och varför
Ryan-planens grundläggande mål är att ”fixa det för närvarande trasiga subventionssystemet och låta marknadskonkurrens fungera som en verklig kontroll av utbrett avfall och skyrocketing sjukvårdskostnader.”
När det gäller Medicare är hans föreslagna lösning ett premiumstödprogram för att ersätta det nuvarande avgiftsserviceprogrammet där regeringen betalar direkt för seniorers hälsovård. Istället skulle regeringen ge seniorer ett visst dollarbelopp som de kunde använda för att köpa sjukförsäkring på den privata marknaden eller för att betala för premier i en reducerad version av Medicare. Ett annat sätt att förklara premiumstöd är att det skulle förskjuta regeringens stöd till seniorers hälsovårdskostnader från en vårdversion av ett förmånsbestämt program till motsvarigheten till ett avgiftsbestämt program. Denna förändring skulle ske 2024 enligt förslaget. Seniorer skulle då behöva handla efter planer på ett nytt Medicare Exchange.
"Detta innebär att regeringen kommer att betala en del av förmånerna, och förmånstagarna måste betala resten av täckningskostnaden, vilket kommer att variera beroende på vilken plan de väljer under menyn med privata planalternativ som Ryan föreställer, " säger Allison K. Hoffman, professor i juridik vid University of California, Los Angeles School of Law.
Ryans föreslagna plan skulle också höja deltagarnas behörighetsålder från 65 till nästan 67 för att matcha Social Security: s fulla pensionsålder, början 2020. Full pensionsålder beror på en individs födelseår. Människor som är födda 1937 eller tidigare har en full pensionsålder på 65 år, och den åldern stiger gradvis till 67 för dem som föddes 1960 eller senare.
Ryan's Better Way-förslag lovar att inte störa Medicare för dem i eller i närheten av pension och att låta dessa individer delta i Medicare som det finns nu eller välja det nya premiumstödprogrammet. Tidigare förslag till ett premiumstödprogram har angett att det inte skulle gälla dem som för närvarande är 55 år och äldre. Ryans plan skulle inte gälla de som för närvarande är 55 år eller äldre vid planens antagande.
Ryans förslag lovar också att justera betalningar för premiumstöd för att hjälpa sjuka och personer med lägre inkomster samtidigt som man ber rika äldre att betala mer. Det skulle dessutom kräva privata försäkringsbolag på Medicare-börsen att "erbjuda försäkring till alla Medicare-stödmottagare, för att undvika plockning av körsbär och se till att Medicares sjukaste och högsta kostnadsmottagare får täckning."
De föreslagna ändringarna skulle göra Medicare Parts A (sjukhusförsäkring) och B (medicinsk försäkring) mer som det nuvarande Medicare Part D receptbelagda läkemedelsprogrammet, där äldre måste välja bland leverantörer den plan som bäst passar deras behov. Vissa seniorer kanske uppskattar valet, medan andra kan se det som en extra börda.
Reformernas uttalade mål är att minska federala utgifter och öka konkurrensen på sjukvårdsmarknaden för att förbättra servicekvaliteten.
Kritik av Ryans förslag
"Förutsatt att detta statliga bidragsbelopp inte växer så snabbt som sjukvårdskostnaderna gör - just anledningen till att dessa typer av förslag generellt är framskränkta - Medicare-stödmottagarna kommer att behöva betala mer och mer av kostnaderna för sin vård över tid, " säger Hoffman. "Ingen kommer att undantas från det sätt som de republikanska förslagen kommer att skapa mer ekonomisk risk för stödmottagarna, och den risken kommer bara att öka med tiden."
I princip skulle förslaget få äldre att betala mer så att regeringen (dvs. skattebetalarna) skulle betala mindre. Enrollees kan betala dubbelt under Ryans förslag jämfört med vad seniorer för närvarande betalar för Medicare, enligt en analys från Center for Budget and Policy Priorities, ett forsknings- och policyinstitut som analyserar viktiga federala budgetfrågor.
Kaiser Family Foundation, en ideell organisation som tillhandahåller djupgående information om hälsopolitiken, säger att hur en bidragsstödplan påverkar äldrepremien och kostnaderna utanför fickan beror på ett antal faktorer. Ingen av dessa faktorer har fastställts. Seniorernas kostnader kan gå upp eller ner och beror också på var seniorer bor och vilken plan de valde.
Den politiska bloggaren Kevin Drum säger i en artikel för "Mother Jones", "Det är ganska vanligt att det skulle vara värre för seniorer än det nuvarande Medicare-systemet. Trots allt, om det var bättre, skulle Ryan inte känna att han måste undantaga nuvarande Medicare-mottagare. ”
Ett annat problem med de föreslagna reformerna är att friskare kan använda sina kuponger för att köpa privat försäkring, vilket lämnar de sjuktaste människorna i traditionella Medicare och gör det ekonomiskt ohållbart.
Skrivande för novemberutgåvan av "Harper's Magazine", konstaterar den länge hälsojournalisten Trudy Lieberman att enligt ett premiumstödssystem kanske privata planer inte krävs för att erbjuda samma grundläggande fördelar som traditionella Medicare gör, som Medicare Advantage planer för närvarande krävs do. Andra möjliga problem är att privata planer kan ha smala nätverk, vilket gör det svårt för äldre att fortsätta se de leverantörer de gillar, och att privata planer kanske inte ger den bästa vården för personer med allvarliga sjukdomar eller de som behöver specialiserad behandling. Hon påpekar vidare de svårigheter som konsumenterna möter med att göra de bästa valen med avseende på sina Medicare-planer på grund av brist på information.
Lieberman säger också, "En sak är klar: planen för att" rädda "Medicare kommer att utnyttja äldre rädsla för att förlora sina fördelar och dölja vad de föreslagna förändringarna verkligen betyder."
Hur Medicare Reform kan gynna seniorer
Medan de flesta nyheterna om Medicare-reformen har fokuserat på premiumstöd och hur det kan skada äldre, finns det ett antal sätt på vilka Medicare-reformen - som innehåller många föreslagna ändringar utöver premiumstöd - kan gynna seniorer.
Ryans "A Better Way" skulle återställa förmågan för seniorer som är inskrivna i Medicare Advantage att byta plan under årets första tre månader, till exempel att deras läkare lämnar planens nätverk.
Ryan vill stänga Center for Medicare & Medicaid Innovation 2020. Kritiker har sagt att centrumets initiativ för att omforma hur hälso- och sjukvård organiseras och betalas för att kontrollera kostnader och förbättra kvaliteten kan vara skadliga för äldre.
Planen skulle också försöka skydda läkare-patientförhållanden genom att underlätta reglerande bördor som har orsakat vissa läkare att sluta öva. Ryan vill öka antalet läkare som deltar i Medicare.
Hans förslag säger också att en analys från 2013 från Congressional Budget Office fann att en premiumstödplan skulle spara pengar för både regeringen och plandeltagarna. Företrädare för Premium Support säger att det kommer att ge konsumenterna fler val och öka konkurrensen mellan privata försäkringsbolag, vilket resulterar i lägre priser för konsumenterna.
I en ny artikel för "Forbes" undersöker den investerande spaltisten Alex Verkhivker, en tidigare seniorpolitisk rådgivare för IRS: s skattebetalare advokattjänst, om Ryans plan skulle kunna fungera. Han säger att populariteten och framgången för Medicare Advantage - ett existerande alternativ till Medicare delar A och B som en tredjedel av seniorerna väljer och som låter dem köpa täckning från ett privat försäkringsbolag istället för att använda original Medicare - visar att Ryans förslag kan fungera. Tanken är inte att eliminera socialförsäkringen utan att låta den privata sektorn tillhandahålla den istället för regeringen - med något premiumstöd från regeringen.
För information om hur Medicare Advantage jämförs med traditionella Medicare, se Fallfall of Medicare Advantage Plans .
En stor fråga är om några ändringar av Medicare som faktiskt genomförs skulle uppfylla löftena i Better Way-planen. Och så finns det en ännu större fråga.
Vad vill Trump?
Vi vet inte exakt var presidentval Trump står på Medicare, även om många observatörer anser att hans utnämning av Price indikerar att han kan stödja ett stort skifte. En Trump-tweet från den 2 januari 2013 visar att han kanske delar gemensamt med Ryan och Price: ”Medicare-betalningar har blivit så oförutsägbara att rekordmängden av läkare nu lämnar… Dåligt på lång sikt. ”
Andra tror att Trump inte har visat att han vill göra stora förändringar av Medicare.
"President-valda Trump gjorde inte Medicare-reformen till ett centrum i sin kampanj, och det är mycket osannolikt att han skulle föreslå något som påverkar pensionärer, " säger Timothy Costa, chef för regeringsförbindelserna med Pittsburgh-baserade advokatbyrå Buchanan, Ingersoll & Rooney.
Faktum är att Trump skulle kunna skada hans chanser att återvalas 2020 genom att tillåta Medicare-förändringar som skadar hans röstbasis.
Trump tweetade följande uttalanden till stöd för Medicare från 2011 till 2015:
- ”Det säkraste sättet att bevara Medicare är med en robust och livfull ekonomi. Vi borde sänka företags- och kapitalvinstskatten omedelbart. ”- 22 december 2011“ Jag är mycket orolig för att om @BarackObama återväljs så kommer Medicare att förstöras. Vi måste ta hand om våra äldre. ”- 28 augusti 2012“ Spara Medicare. Rösta på @MittRomney. Han kommer att upphäva Obamacare på första dagen. ”- 6 november 2012“ Ben Carson vill avskaffa Medicare - Jag vill rädda det och social trygghet. ”- 25 oktober 2015“ Jag kommer att rädda Medicare och Medicaid, Carson vill avskaffa och den misslyckade kandidaten Gov. John Kasich har ingen aning - svag! ”- 30 oktober 2015
Vad Trumps övergångswebbplats säger om ärendet är vagt: "Modernisera Medicare, så att den kommer att vara redo för utmaningarna med den kommande pensioneringen av Baby Boom-generationen - och därefter."
”Kandidaten Trump talade mycket om drogkostnader och avfall, bedrägeri och missbruk i programmet. Det är troligt att han kommer att börja med de områden som omfattar mycket mer än bara Medicare, säger Costa.
Samtidigt insisterade den inkommande stabschefen Reince Priebus så sent som i början av januari att Trump inte skulle "blanda sig" med Medicare (eller social trygghet), "en position som inte delas av många republikaner i kongressen.
Poängen
"Det är för tidigt att berätta hur reformen kommer att se ut och intresserade parter kommer att ha goda möjligheter att få höra sina röster, " säger Costa.
De nuvarande förslagen för att reformera Medicare är bara en möjlighet. De återspeglar förändringar som Paul Ryan, stödd av Tom Price och andra republikanska ledare, skulle vilja se. Deras plan, som så många andra ritningar för förändring, kommer troligen att se många revideringar innan och om den genomförs.
